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La compilazione della domanda é consentita per una sola volta e ad un solo componente per nucleo familiare. Si consiglia di non effettuare invii multipli in quanto in caso di duplicazione o domande provenienti dallo stesso nucleo familiare, le stesse verranno sospese in attesa di verifiche e controlli da parte del servizio. - Passo 1 di 3

Cognome *

Nome *

Data di nascita *

Comune di nascita *

Codice fiscale richiedente *

Residente a: *

Via/Piazza/Corso *

Recapito telefonico *

Email *

N.B. Alla mail indicata in questo box, verrà consegnata la ricevuta della domanda, unica prova della avvenuta presentazione della stessa

Inserire i componenti del nucleo famigliare (non inserire i dati del richiedente)

2° componente

Parentela 2° componente *

Nome 2° componente *

Cognome 2° componente (copia) *

Codice fiscale 2°componente *

Data di nascita 2° componente *

3° componente

3° componente

Parentela 3° componente

Nome 3° componente *

Cognome 3° componente *

Codice fiscale 3° componente *

Data di nascita 3° componente *

4° componente

4° componente

Parentela 4° componente

Nome 4 componente *

Cognome 4 componente (copia) *

Codice fiscale 4° componente *

Data di nascita 4° componente *

5° componente

5° componente

Parentela 5° componente

Nome 5° componente *

Cognome 5° componente *

Codice fiscale 5° componente *

Data di nascita 5° componente *

6° componente

6° componente

Parentela *

Nome 6° componente *

Cognome 6° componente *

Codice fiscale 6° componente *

Data di nascita 6° componente *

7° componente

7° componente

Parentela (copia) *

Nome 7° componente *

Cognome 7° componente *

Codice fiscale 7° componente *

Data di nascita 7° componente *

8° componente

8° componente

Parentela *

Nome 8° componente *

Cognome 8° componente *

Codice fiscale 8° componente *

Data di nascita 8° componente *

9° componente

9° componente

Parentela *

Nome 9° componente *

Cognome 9° componente *

Codice fiscale 9° componente *

Data di nascita 9° componente *

10° componente

10° componente

Parentela *

Nome 10° componente *

Cognome 10° componente *

Codice fiscale 10° componente *

Data di nascita 10° componente *

11° componente

11° componente

Parentela *

Nome 11° componente *

Cognome 11° componente *

Codice fiscale 11° componente *

Data di nascita 11° componente *

12° componente

12° componente

Parentela *

Nome 12° componente *

Cognome 12° componente *

Codice fiscale 12° componente *

Data di nascita 12° componente *

13° componente

13° componente

Parentela *

Nome 13° componente *

Cognome 13° componente *

Codice fiscale 13° componente *

Data di nascita 13° componente *

Inserisci la componente reddito:

Reddito mese di novembre 2021

Inserisci il reddito mese di novembre 2021

Reddito di cittadinanza

RDC - Reddito di cittadinanza

Inserisci il reddito di cittadinanza

Reddito di dignità

RED - Reddito di dignità

Inserisci reddito di dignità

Reddito di emergenza

REM - Reddito di emergenza

Reddito di emergenzza

NASPI/Cassa integrazione

NASPI/Cassa integrazione

Inserisci reddito NASPI/Cassa integrazione

Pensione di anzianità/invalidità

Pensione di anzianità/invalidità

Inserisci la pensione di anzianità/invalidità

Pensione di cittadinanza

Pensione di cittadinanza

Inserisci la pensione di cittadinanza

Assegno Maternità Nucleo Familiare

Assegno Maternità Nucleo Familiare

Inserisci Assegno Maternità Nucleo Familiare

Altri ammortizzatori sociali

Altri ammortizzatori sociali

Altri ammortizzatori sociali

Altri redditi

Altri redditi

Altri redditti

che l’istante NON ha nessuna fonte di reddito;

che l’istante NON ha nessuna fonte di reddito;

che nel nucleo familiare sono presenti componenti portatori di disabilità gravi ex art. 3 comma 3 L.104/92;

che nel nucleo familiare sono presenti componenti portatori di disabilità gravi ex art. 3 comma 3 L.104/92;

che nel nucleo familiare sono presenti lavoratori impegnati nel comparto di refezione Mensa Pubblica di San Severo;

che nel nucleo familiare sono presenti lavoratori impegnati nel comparto di refezione Mensa Pubblica di San Severo;

Di aver ricevuto l'avviso di pagamento TARI 2021 DELL'IMPORTO DI €

Di aver provveduto al pagamento dell'imposta TARI 2021

dell'intera quota di €

Inserire importo TARI DA PAGARE

TARI risultate pagata

della quota parte di €

Inserire importo TARI pagata

Che il nucleo famigliare è proprietario di casa con pagamento di: *

Mutuo
Fitto
Nessuno

Indicare l'importo mensile della rata mutuo

Indicare l'importo mensile della rata affitto

Inserisci il tuo IBAN *

ALLEGATI

Inserire gli allegati uno alla volta e attendere il caricamento, prima di procedere ad allegare un nuovo file.

Carica la foto del tuo IBAN *

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Allega qui un tuo documento di riconoscimento valido (Carta d'identita - Passaporto - Permesso di soggiorno) *

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Allega il tuo codice fiscale *

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AVVISO TARI - QUIETANZA TARI *

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VERBALE INVALIDITA'

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QUIETANZA DI FITTO/MUTUO *

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DOCUMENTAZIONE SITUAZIONE REDDITTUALE (ES. BUSTA PAGA, CEDOLINO PENSIONE, ACCREDITAMENTO NASPI ecc...) *

Fai clic o trascina i file su quest'area per caricarli. Puoi caricare fino a 4 file.

Le dichiarazioni sono rese nella consapevolezza delle conseguenze penali, in caso di falsa dichiarazione, ai sensi del D.P.R. 445/2000.

Si autorizza il Comune e le ditte incaricate al trattamento dei dati raccolti tramite il presente modulo, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13, Regolamento 2016/679/UE (GDPR).

Per maggiori informazioni: https://www.comune.san-severo.fg.it/wp-content/uploads/2019/07/SANSEVERO_INFORMATIVA-PRIVACY-UE-GENERALE_CITTADINI.pdf

Nota : Si precisa che saranno effettuati controlli successivamente alla dichiarazione e che in caso di dichiarazione mendace si procederà alla denuncia all'Autorità Giudiziaria.

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