Modulo B – Voucher Alimentari

Si dichiara di essere consapevoli che le dichiarazioni, ai fini della presente domanda, saranno rese in ottemperanza all'art. 76 del DPR 445/00 ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 ed il dichiarante è consapevole che il Comune di San Severo effettuerà dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle suddette dichiarazioni, anche avvalendosi della Guardia di Finanza e di altri Organi o Autorità competenti.

Nome

Cognome

Data di nascita

Via/Piazza/Corso

Tuo recapito telefonico

Numero componenti nucleo famigliare

Altre informazioni utili per la definizione del reddito (opzionale)

Abitazione: ---Casa di proprietàCasa di proprietà con mutuoCasa in affittoAltro

Altre informazioni utili relative alla tua abitazione (opzionale)

DICHIARA

che nel 2019 ha dichiarato un reddito per componente del nucleo familiare non superiore a € 6.000,00. Il reddito di riferimento è il reddito annuo COMPLESSIVO (ovvero al lordo) per l'anno 2019, come risultante dalle rispettive dichiarazioni dei redditi (Certificazione Unica/730/UNICO 2020) diviso per il numero di componenti il nucleo familiare;

che nel trimestre settembre-novembre 2020 ha percepito un reddito pari a che nel trimestre settembre-novembre 2019 il reddito percepito è stato pari a e che pertanto il proprio reddito relativo al trimestre settembre-novembre 2020 ha subito un decremento di almeno il 20% rispetto al reddito dichiarato nel trimestre settembre-novembre 2019 (nel caso di inizio dell’attività lavorativa a ottobre 2019 o novembre 2019 il periodo di riferimento per il calcolo della riduzione del reddito è rispettivamente bimestre ottobre-novembre 2019 e mese di novembre 2019);

che non hanno percepito altri contributi da parte di pubbliche amministrazioni nel mese di dicembre 2020 o non ne percepirà nello stesso mese, finalizzati a contrastare l’emergenza sanitaria da covid-19, oppure che ha percepito altri contributi da parte di pubbliche amministrazioni nel mese di dicembre 2020 pari a

Carica la foto o il pdf di un documento in carta semplice riportante l'indicazione dei componenti del proprio nucleo familiare, elencando i seguenti campi: NOME, COGNOME, CODICE FISCALE, DATA DI NASCITA

Inserisci la data odierna:

Allega qui un tuo documento di riconoscimento valido (Carta d'identita - Passaporto - Permesso di soggiorno)

Le dichiarazioni sono rese nella consapevolezza delle conseguenze penali, in caso di falsa dichiarazione, ai sensi del D.P.R. 445/2000.

Autorizzo al trattamento dei dati forniti all'Assessorato alle Politiche Sociali.

Nota : Si precisa che saranno effettuati controlli successivamente alla dichiarazione e che in caso di dichiarazione mendace si procederà alla denuncia all'Autorità Giudiziaria.

La sua domanda verrà presa in carico e valutata in base ai suoi requisiti. Nel caso in cui ha diritto verrà ricontattata.

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