Modulo A – Voucher Alimentari

Si dichiara di essere consapevoli che le dichiarazioni, ai fini della presente domanda, saranno rese in ottemperanza all'art. 76 del DPR 445/00 ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 ed il dichiarante è consapevole che il Comune di San Severo effettuerà dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle suddette dichiarazioni, anche avvalendosi della Guardia di Finanza e di altri Organi o Autorità competenti.

Nome

Cognome

Data di nascita

Via/Piazza/Corso

Tuo recapito telefonico

Medico di famiglia

Carica la foto o il pdf di un documento in carta semplice riportante l'indicazione dei componenti del proprio nucleo familiare, elencando i seguenti campi: NOME, COGNOME, CODICE FISCALE, DATA DI NASCITA

Numero componenti nucleo famigliare

Quale di queste indennità percepisci:
Spunta una o piu caselle e inserisci l'importo della tua indennità

Nessuna

Reddito di cittadinanza

Reddito di dignità

NASPI

Reddito di inclusione

Indennità figli minori

Indennità di frequenza

Pensione di invalidità

Social Card

Pensione di anzianità

Altri redditi

Cassa Integrazione

Altre informazioni utili per la definizione del reddito (opzionale)

Abitazione: ---Casa di proprietàCasa di proprietà con mutuoCasa in affittoAltro

Altre informazioni utili relative alla tua abitazione (opzionale)

Inserisci la data odierna:

Allega qui un tuo documento di riconoscimento valido (Carta d'identita - Passaporto - Permesso di soggiorno)

Le dichiarazioni sono rese nella consapevolezza delle conseguenze penali, in caso di falsa dichiarazione, ai sensi del D.P.R. 445/2000.

Autorizzo al trattamento dei dati forniti all'Assessorato alle Politiche Sociali.

Nota : Si precisa che saranno effettuati controlli successivamente alla dichiarazione e che in caso di dichiarazione mendace si procederà alla denuncia all'Autorità Giudiziaria.

La sua domanda verrà presa in carico e valutata in base ai suoi requisiti. Nel caso in cui ha diritto verrà ricontattata.

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